[林一志博士] 女性における睡眠時無呼吸症候群の治療の発展と国際的動向

当院の外来には、奥様や恋人に連れられて来院される男性患者様が多くいらっしゃいます。その多くは、パートナーがいびきに耐えかねて治療を希望される方です。一方、女性患者様が治療を希望されるケースはほとんどありません。しかし、いびきは男性だけの問題なのでしょうか？また、睡眠時無呼吸症候群も男性だけの問題なのでしょうか？

 過去の文献を振り返ると、1993年にニューイングランド医学ジャーナルは、中年男性の約24%と女性の9%が睡眠時無呼吸症に罹患していると指摘しました[1]。2012年にヨーロッパで行われた研究では、実際には想像以上に多くの女性患者がいることが指摘されています。20～70歳の年齢層では約50%が睡眠時無呼吸症に悩まされており、55～70歳の患者では14%が重度の睡眠時無呼吸症に悩まされています。患者が肥満の場合、重度の睡眠時無呼吸症の数は30%にまで達することがあります[2]。

 統計的にはかなりの割合で女性患者がいるのに、なぜ臨床現場では女性患者がそれほど多くないのでしょうか？この点については、いくつかの側面から考察することができます。

  • 女性らしくないイメージ

基本的に、いびき自体にはネガティブなイメージがあります。女の子に寝ている間にいびきをかいていたと告げるのは、おならをしたと指摘するのと同じくらい恥ずかしいことです。ですから、基本的に誰もパートナーに直接真実を伝えるほど無神経ではありません。そのため、女の子にいびきについて告げられることは通常ありません。たとえ他の人に聞こえたとしても、通常は親しい友人や家族が勇気を出して告げるのです。研究によると、男性患者とは異なり、女性患者は通常一人で医者に行くことが分かっており、これは多かれ少なかれ女性患者の方が男性患者よりもいびきについて恥ずかしく、不快に感じていることを示しています[3]。しかし、医師にとっては、いびきや呼吸停止が観察されたかどうかの情報を提供できる目撃者が一人減ることになり、診断を助ける有効な証拠が一人減ることになります。

  • 症状は男性と女性で大きく異なります

睡眠時無呼吸症の評価において、医師が臨床で最もよく使用するツールは、患者の症状を迅速に評価するために使用される質問票であるエプワース眠気スケール (ESS) です。

エプワース眠気尺度（ESS）は最大24点であり、一般的には8点未満が正常、8～10点がグレーゾーン、10～12点が軽度の眠気、12点以上が過度の眠気と定義されています。男性に最もよく見られる症状は、1. いびき、2. 無呼吸の目撃、3. 日中の過度の眠気です。一方、女性は頭痛、不安、抑うつ、不眠、動悸、悪夢、幻覚、むずむず脚症候群などを呈する傾向があります。女性患者の評価に質問票のみ、つまり男性の症状を用いて評価すると、患者を睡眠時無呼吸症から除外したり[4]、治療のために他科に転院させたりすることが容易になり、適切な医療を受ける時間が遅れてしまいます。

  • 睡眠構造の違い

女性は男性に比べて寝つきに時間がかかります。夫婦が同時に就寝すると、夫は既にぐっすり眠っているのに対し、妻はまだ眠っていることが多いです。たとえ妻がいびきをかいたり、睡眠時無呼吸症になったりしても、夫はすでに眠っているため、女性と同様に隣の人が正常に眠っているかどうかを観察することができません [5]。また、女性は一度眠りに落ちると、目覚めにくく、脳波には遅い波（深い睡眠）が多く見られます。睡眠時無呼吸症の発症時期は、男性はノンレム睡眠（急速眼球運動を伴わない睡眠）中に発症する傾向があり、女性はレム睡眠（急速眼球運動を伴わない睡眠）中に発症する傾向があります [6]。睡眠プロセスにおいて、ノンレム睡眠は睡眠確立期であり、レム睡眠は睡眠移行期です。これらの時期が異なるため、脳へのダメージも異なり、結果として生じる症状も異なります。

解剖学的および生理学的観点から

画像ソース

MRIを用いた女性評価研究では、女性は舌、軟口蓋、気道が短く、喉頭の軟部組織が少ないことが明らかになりました[7]。一般的に、気道が短いほど虚脱しやすいはずですが、なぜ臨床現場では男性患者が多く、症状が重篤なのでしょうか？

実際、男性の口腔咽頭は男性よりも長く柔らかく、舌は大きく厚く、さらに奥に位置しています。そのため、太い気道が閉塞しやすくなり、睡眠中に睡眠時無呼吸症候群を引き起こす可能性があります。

もう一つの重要な違いは脂肪組織の分布です。肥満は睡眠時無呼吸症候群の危険因子であることは周知の事実であり、肥満度が高いほど睡眠時無呼吸症候群も重くなります。この現象は男性と女性の両方の患者に当てはまります。しかし興味深いことに、同じ程度の睡眠時無呼吸症候群の女性患者は、男性患者よりも肥満であることが多いです[9]。また、同じBMI（肥満度を評価）の場合、男性患者の平均体重、脂肪組織、首囲は高いことがよくあります。MRIを使用して男性と女性の構造上の違いを評価した研究では、この現象は主に女性患者の方が同じ程度の肥満の患者よりも喉頭脂肪と首の軟部組織が少ないために発生することがわかりました[10]。気道が狭いと、当然閉塞や虚脱が起こりやすくなります。.

  • 女性ホルモン

女性ホルモンには、上気道の開通性を維持し、呼吸を促進する働きがあります。例えば、プロゲステロンは、血液中の二酸化炭素濃度が高い場合や血液中の酸素濃度が低い場合に化学受容器を刺激してガス交換を促進するほか、上気道の筋緊張を高める作用があります[11]。さらに、ホルモンは体脂肪の分布にも影響を与えます。閉経後女性は脂肪組織が多く、上半身に脂肪がつきやすくなります。閉経後女性では、オトガイ舌筋の筋緊張が低いことがわかりましたが、2週間のホルモン補充療法後には有意な改善が見られました[12]。.

  • 妊娠中の変化

妊娠中、女性は睡眠時無呼吸症候群（SAS）を発症するリスクが高まります。これは主に、子宮が成長することで横隔膜の位置が上昇し、呼吸メカニズムが変化するためです[13]。さらに、妊娠中は首囲が大きくなり、鼻腔の開存性が低下し、喉頭浮腫が増加します。これらはすべて睡眠時無呼吸症候群のリスク増加に寄与します。また、妊娠中のいびきは、妊娠高血圧症候群や子宮内発育遅延のリスクを高めることが研究で示されています[14]。.

  • その他の関連研究

睡眠の重要性は誰もが知っています。良質な睡眠はエネルギーを高めます。しかし、女性にとって他にどのようなメリットがあるのでしょうか？答えはイエスです。2013年、有名化粧品会社エスティ ローダーが大学病院で行った研究では、睡眠不足の女性は肌の老化が早まり、紫外線や環境毒素などの環境要因による肌の修復力が低下し、顔全体の魅力が低下する傾向があることが明らかになりました。.

  • 処理

女性患者は男性患者に比べて一般的に軽度の睡眠時無呼吸症を経験しますが、これまでのところ、性別による治療法の相違に関する研究はありません。現在の治療戦略は男性患者と同様です。.

多チャンネル睡眠生理学的検査（PSG）後に睡眠時無呼吸症と診断された患者様は、まず耳鼻咽喉科専門医による気道評価（内視鏡検査、CTスキャン、X線検査など）を行い、上気道に重大な閉塞がないか確認することをお勧めします。まずは手術で症状を改善し、その後に陽圧呼吸療法（CPAP療法）を行うことで良好な結果が得られることが多いです。

  • 国際的な動向

睡眠時無呼吸症は、良性前立腺肥大症や卵巣がんのように性別に特有な疾患ではなく、男女ともに発症する可能性があります。したがって、女性の評価に男性の症状を当てはめるのはやめるべきです。アンケート調査、データ評価、そして治療においては、個人差をより重視すべきです。.

クリニックで、パートナーがいびきが大きすぎて睡眠に影響していると訴える患者に出会った場合、いびきをかいている患者を心配するだけでなく、もう一方のパートナーも睡眠時無呼吸の問題を抱えているかどうかを評価する必要があります。.

女性患者さんが不眠症、気分の落ち込み、動悸、悪夢、さらには幻覚を経験した場合、更年期障害の有無やうつ病などの関連する精神疾患の有無を判断するだけでは不十分です。気道が狭くなっているかどうか、睡眠時無呼吸症候群の有無も評価する必要があります。そのためには、耳鼻咽喉科医、精神科医、神経科医、リハビリテーション専門医、産婦人科医の連携が不可欠です。チーム医療を通してのみ、誤診を減らし、患者さんに包括的な医療を提供することができます。.

 

参照：

  1. Young, T., et al., 中年成人における睡眠障害性呼吸の発生. N Engl J Med, 1993. 328(17): p. 1230-5.
  2. Franklin, KA, et al., 睡眠時無呼吸は女性によく見られる。Eur Respir J, 2012.
  3. Quintana-Gallego, E., et al., 閉塞性睡眠時無呼吸症候群における性差：1166人の患者を対象とした臨床研究. Respir Med, 2004. 98(10): p. 984-9.
  4. Baldwin, CM, et al., 睡眠心臓健康研究における日中の眠気の指標と性別の関連性. Sleep, 2004. 27(2): p. 305-11.
  5. Valencia-Flores, M., et al., 睡眠時無呼吸症候群における睡眠構造の性差. J Sleep Res, 1992. 1(1): p. 51-53.
  6. O'Connor, C., KS Thornley, PJ Hanly, 閉塞性睡眠時無呼吸症候群のポリソムノグラフィー所見における性差. Am J Respir Crit Care Med, 2000. 161(5): p. 1465-72.
  7. アンタライネン、U.他「部分的上気道閉塞の女性は閉塞性睡眠時無呼吸の女性よりも眠気が少ないわけではない」Sleep Breath、2013年17(2)、p.873-6。.
  8. Lin, CM、TM Davidson、および S. Ancoli-Israel、「閉塞性睡眠時無呼吸症における性差と治療への影響」.
  9. Sleep Med Rev, 2008. 12(6): p. 481-96. Jordan, AS, et al., 閉塞性睡眠時無呼吸症の男性および女性における呼吸制御の安定性と上気道虚脱性. J Appl Physiol, 2005. 99(5): p. 2020-7.
  10. Mohsenin, V.「性別が上気道虚脱性と閉塞性睡眠時無呼吸の重症度に及ぼす影響」Sleep Med, 2003. 4(6): p. 523-9.
  11. Tremollieres, FA, JM Pouilles, CA Ribot, 閉経後女性における年齢と閉経期の相対的影響と全体的および局所的な体組成の変化. Am J Obstet Gynecol, 1996. 175(6): p. 1594-600.
  12. Popovic, RM、DP White、「正常女性における上気道筋活動：ホルモン状態の影響」J Appl Physiol (1985)、1998年、84(3)、p. 1055-62。.
  13. Weinberger, SE, et al., 妊娠と肺. Am Rev Respir Dis, 1980. 121(3): p. 559-81.
  14. Macey, PM, et al., 閉塞性睡眠時無呼吸における自律神経系の課題に対する心拍反応。PLoS One, 2013. 8(10): p. e76631.

記事出典：双和病院耳鼻咽喉科 林一志医師

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